 |
|
 |
||
|
|
|
|
|
|
|
Приказ Минфина РФ от 1 июля 2009 г. N 67н Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования
См. Положение Банка России от 19 сентября 2014 г. N 431-П О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст. 3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N 23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900; 2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312), приказываю: 1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение N 3). 2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N 36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N 14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4 к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
Заместитель Председателя Правительства Российской Федерации - Министр финансов Российской Федерации А.Л.КУДРИН
Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 июля 2009 г. N 14427
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <*> гражданина) ______________________________________________ ____________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) _____________________________________________________ ________ ____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес _____________ ________________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ________________________________ ______________ ______ ________ ___________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Телефон ___________________________________________________________________ Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. 2. Транспортное средство Собственник _______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <*> гражданина) ________________________________________ __________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) __________________________________________________ _________ ______________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес __________ ____________________________________________ _____________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ______________________________ _______________ ______ ________ ____________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Год изготовления транспортного средства ___________________________________ Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________ (кВт) (л.с.) Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________ (для грузовых транспортных средств) Количество пассажирских мест ______________________________________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев) Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________ Документ о регистрации транспортного средства _____________________________ (паспорт транспортного ___________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) _____________ ___________ ________________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ______________________________________ Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть) Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть): 1) личная 2) учебная езда 3) такси 4) дорожные и специальные транспортные средства 5) прочее Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства ____________________________________________________ Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного транспортного средства _____________________ (указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители) 3. К управлению ТС допущены: +-------+ любые водители
(без ограничений) ¦ ¦ только следующие
водители ¦ ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+ ¦ N ¦Фамилия,¦
Дата ¦Пол¦Водительское ¦Стаж¦ Количество ¦ Класс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
4. Транспортное средство будет использоваться с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г. с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства _____________ _____________ _______________________, (серия) (номер) страховщик ____________________. 5. Иные сведения __________________________________________________________ Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил. Страховой полис ____________ ________________ получил. (серия) (номер) Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь ____________________ (_____________________________) (подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления)
6. Страховая премия
+-------+-----------------------------------------------------------+-----+ ¦Базовая¦
Коэффициент ¦Итого¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
7. Особые отметки _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________) (подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г. (дата заполнения заявления)
-------------------------------- <*> Отчество указывается при наличии.
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________ обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Срок действия договора с __ ч. __ мин. "__" ________ 20__ г. по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока действия договора с _________ 20__ г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__ г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.
1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <*> гражданина) Собственник транспортного средства ________________________________________ (полное наименование юридического лица ___________________________________________________________________________ или фамилия, имя, отчество гражданина) 2. Транспортное средство Марка, модель транспортного средства ______________________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный документ): ________________________________________________________________ (вид документа, серия, номер) Государственный регистрационный знак транспортного средства _______________ 3. Договор заключен в отношении: +-----------+ неограниченного
количества лиц, допущенных к управлению ¦ ¦ лиц, допущенных к
управлению транспортным средством ¦ ¦
----+------------------------------------------+--------------------------- N ¦Лица, допущенные к управлению транспортным¦Водительское удостоверение п/п¦ средством (фамилия, имя, отчество <*>) ¦ (серия, номер) ----+------------------------------------------+---------------------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет: в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей; в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей; в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей. 5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату. 6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации. 7. Страховая премия ______ рублей. 8. Особые отметки _________________________________________________________ Дата заключения договора "__" _________ 20__ г.
Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.
Страхователь: Страховщик/представитель страховщика: _________________ __________ (________________________) (подпись) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
"__" __________________ 20__ г. (дата выдачи полиса)
Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
Особые отметки (продолжение): _____________________________________________ ___________________________________________________________________________
-------------------------------- <*> Отчество указывается при наличии.
Приложение к страховому полису обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес, средства связи и время работы)
Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
----------------------+---------------+-------------+--------+------------- Наименование субъекта¦Почтовый адрес,¦Наименование ¦Средства¦Время работы Российской
Федерации ¦местонахождение¦представителя¦ связи ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________ (наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования _________ ________________ (серия) (номер)
1. Страхователь ___________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <*> гражданина) ___________________________________ _______________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) _____________________________________________________ _______ _____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес _____________ ____________________________________________ __________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) ____________________________ ________________ ______ _________ ____________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) 2. Транспортное средство Собственник _______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество <*> гражданина) ______________________________________ ____________________________________ (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица) ____________________________________________________ ________ _____________ (свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер) либо документ, удостоверяющий личность) Адрес ____________ _________________________________________ ______________ (индекс) (государство, республика, край, область) (район) _______________________________ ______________ ______ _________ ___________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира) Марка, модель транспортного средства ______________________________________ Идентификационный номер транспортного средства ____________________________ Год изготовления __________________________________________________________ Документ о регистрации транспортного средства _____________________________ (паспорт транспортного ___________________________________________________________________________ средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ) ___________ ___________ _______________ (серия) (номер) (дата выдачи) Государственный регистрационный знак ______________________________________ 3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах: а) о владельцах транспортного средства
+-----+--------+--------+-----+------+-------------------+---------------+---------+ ¦Срок ¦Срок, в
¦Ф.И.О. ¦Дата ¦Води- ¦ Количество и ¦ Страховые ¦Класс, ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦
3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) о транспортном средстве
+-------+--------------------------+---------------------+----------------+ ¦Срок ¦
Количество и характер ¦ Страховые выплаты ¦Класс, зависящий¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦
3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Страховщик ______________ (___________________________) (подпись) (ф.и.о.)
"__" _____________ 20__ г. (дата составления)
М.П. "__" _____________ 20__ г. (дата выдачи)
-------------------------------- <*> Отчество указывается при наличии.
См. также СКЛАД ЗАКОНОВ О СТРАХОВАНИИ В ЛОГИСТИКЕ
Приказ Минфина РФ от 1 июля 2009 г. N 67н Об установлении формы заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, формы документа, содержащего сведения о страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования
|